Consenso all’atto medico

Il consenso è il presupposto di liceità dell’atto medico ed è soggetto all’obbligo di informare il paziente. È un prerequisito del principio dell’autodeterminazione: il paziente è l’unico titolare ed interprete, ai fini giuridici, dell’inalienabile diritto alla propria salute.
I fondamenti giuridici del consenso si ritrovano:

  • Nell’articolo 13 della Costituzione: la libertà personale è inviolabile. Non è ammessa alcuna forma di detenzione, di ispezione o di perquisizione personale, né qualsiasi altra restrizione della libertà personale se non per atto motivato dell’Autorità Giudiziaria e nei soli casi e modi previsti dalla legge.
  • Nell’articolo 32 della Costituzione: nessuno può essere obbligato ad un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge (ad esempio le vaccinazioni obbligatorie). La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana.
  • Nell’articolo 50 del codice penale: non è punibile chi lede o pone in pericolo un diritto con il consenso della persona che può validamente disporne.
  • Nell’articolo 5 della legge 145/ 2001 (Ratifica della Convenzione di Oviedo): anche il minore tra i 14 e i 18 anni deve essere informato e deve dare una sua opinione favorevole alla procedura medica. Per i soggetti minori di anni 14 o incapaci di intendere e di volere, è necessario il consenso del legale rappresentante.
  • Nell’articolo 17 del Codice di Deontologia Medica (Rispetto dei diritti del cittadino): il medico nel rapporto con il cittadino deve improntare la propria attività professionale al rispetto dei diritti fondamentali della persona.
  • Nell’articolo 39 del Codice di Deontologia Medica: il sanitario non deve intraprendere alcun atto medico che comporti un rischio per il paziente senza il consenso valido del malato o delle persone da cui questi è rappresentato se minorenne o incapace, salvo lo stato di necessità e sempre che il paziente non sia in grado di dare un valido consenso.

La violazione dell’acquisizione del consenso (previa informazione) determina la costituzione di un trattamento arbitrio qualora questo si verifichi in assenza di stato di necessità o altresì in modo difforme da quello che è stato il consenso; se s’interviene senza il consenso si viene accusati di lesioni volontarie ed, eventualmente, qualora si verifichi la morte, di omicidio preterintenzionale (perché le lesioni sono volute ma la morte è una conseguenza non voluta).
Affinché un consenso sia valido:

  • Deve essere prestato dal soggetto stesso, cosciente dell’atto che compie.
  • Deve essere fornito da un soggetto che al momento della prestazione sia capace di intendere e di volere (il medico deve accertarsi che sussista questa situazione).
  • Deve essere prestato “ante factum” cioè deve sussistere ed essere valido nel momento in cui ha inizio il trattamento.
  • Deve essersi formato liberamente ed essere immune da vizi.
  • L’intervento deve perseguire il fine di migliorare la salute e non urtare con i principi dell’ordine pubblico e del buon costume.
  • L’intervento deve essere proposto in base ad un attento bilancio tra probabili rischi e probabili benefici che veda i secondi prevalere nettamente sui primi (il medico quando propone un intervento di qualsiasi natura deve studiare questo bilancio sempre per il principio di beneficenza o quantomeno di non maleficenza).
  • Deve seguire un’informazione chiara e completa: oggi per ottemperare a questa necessità vengono sottoposti al paziente plichi di 80 pagine con tutte le informazioni possibili ed immaginabili e che rischiano di sortire l’effetto contrario. L’informazione è importante ma deve essere fornita in modo completo, comprensibile al paziente e il medico deve usare un linguaggio tale da poter avere la quasi certezza (se non la certezza) che il paziente sia riuscito a comprendere quantomeno le linee generali dell’intervento diagnostico-terapeutico per il quale deve acconsentire (mai recarsi dal paziente con i fogli prestampati e dire “metta una firma qui”). Il paziente deve anche conoscere i rischi e i benefici dell’intervento (facendo in modo di non terrorizzarlo mediante elenchi interminabili di rischi).
  • Libertà di revoca in qualsiasi momento.
  • Libertà decisionale del paziente: il consenso dev’essere libero da ogni coartazione, inganno o errore che può influenzare il soggetto.

Alcuni punti importanti:

  • Valore “protettivo” del consenso scritto nei confronti di esclusione di conseguenze giudiziarie: non è assolutamente vero perché l’informazione e il successivo consenso (valido) sono solo i primi passi per la liceità dell’intervento medico.
  • Il medico non deve limitarsi solamente a prospettare una serie di alternative lasciando che il paziente decida; al medico spetta il ruolo di “consigliere” che aiuti il paziente nella scelta.
  • Nel prospettare le informazioni (comprensive delle complicanze) si deve cercare di omettere complicanze estreme o alquanto remote (salvo casi eccezionali che possano giustificare queste rivelazioni a tutela del medico stesso).
  • Il paziente preferisce non essere informato: si tratta di una situazione di legittima rinuncia ad un diritto. In questo caso necessita la delega a qualcuno affinché possa decidere per lui. Il paziente mediante forma scritta indicherà la sua rinuncia e designerà chi dovrà esser informato e decidere per lui (potrebbe esser un famigliare ma anche un medico di fiducia o il medico stesso che richiede il consenso).
  • L’informazione, anche di prognosi infausta, deve essere data e non può essere omessa; si può adottare (o circoscrivere) l’informazione solo quando la sua divulgazione possa comportare grave sconvolgimento allora l’informazione corretta è un ragionevole equilibro tra diverse esigenze.

Il consenso deve essere informato. L’articolo 30 del Codice di Deontologia Medica sancisce che il medico deve fornire al paziente la più idonea informazione sulla diagnosi, sulla prognosi, sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operate; il medico nell’informarlo dovrà tenere conto delle sue capacità di comprensione, al fine di promuoverne la massima adesione alle proposte diagnostico- terapeutiche. Ogni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfatta. Il medico deve, altresì, soddisfare le richieste di informazione del cittadino in tema di prevenzione. Le informazioni riguardanti prognosi gravi o infauste o tali da poter procurare preoccupazione e sofferenza alla persona, devono essere fornite con prudenza, usando terminologie non traumatizzanti e senza escludere elementi di speranza. La documentata volontà della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto l’informazione deve essere rispettata.

L’articolo 32 del Codice di Deontologia Medica sancisce che l’informazione a terzi è ammessa solo con il consenso esplicitamente espresso dal paziente, fatto salvo quanto previsto all’articolo 9 allorché sia in grave pericolo la salute o la vita di altri. In caso di paziente ricoverato il medico deve raccogliere gli eventuali nominativi delle persone preliminarmente indicate dallo stesso a ricevere la comunicazione dei dati sensibili.
In realtà questa norma è stata in parte superata dalla legislazione sulla privacy (2003) la cui norma più importante è quella per cui il medico viene punito anche per la divulgazione colposa (perde l’agenda, ad esempio) e non solo quella dolosa punita già dall’articolo 622 c.p..
Per poter diffondere le informazioni il paziente deve indicare in modo chiaro e preciso chi sono i soggetti da lui individuati per questa questione. Ovviamente la questione diventa un po’ diversa quando il soggetto non è in grado di poter decidere (ad esempio è in rianimazione in stato comatoso) e pertanto, non potendo il medico non comunicarlo a qualcuno, sarà lui a scegliere a chi dare queste informazioni visto anche che il paziente non può designare i soggetti.
Questa problematica si pone in situazioni molto delicate quali, ad esempio, il diritto di informare il coniuge di un paziente con una malattia sessualmente trasmissibile (AIDS, epatite B o C, sifilide, ecc.) che confessa al medico che intende continuare ad avere rapporti con il coniuge senza avvisarlo: questa è effettivamente una condizione molto scomoda e sarà il medico a doversene divincolare come riterrà opportuno; l’applicazione rigorosa di queste norme non permetterebbe la divulgazione. È altresì difficile stabilire se si potrebbe invocare l’articolo 54 del codice penale (stato di necessità) perché effettivamente andrebbe compreso quanto “imminente” è il pericolo per la vita del soggetto inconsapevole della malattia del coniuge.
Non esistono direttive generali a cui sia possibile riferirsi nel momento in cui ci si dovesse trovare in situazioni di questo genere.

Può esserci anche il dissenso da parte del paziente, ossia il paziente rifiuta il trattamento diagnostico-terapeutico dopo l’informativa medica.
L’articolo 32 del Codice di Deontologia Medica sancisce che il medico non deve intraprendere attività diagnostica e/o terapeutica senza l’acquisizione del consenso informato del paziente. Il consenso, espresso in forma scritta nei casi previsti dalla legge e nei casi in cui per la particolarità delle prestazioni diagnostiche e/o terapeutiche o per le possibili conseguenze delle stesse sull’integrità fisica si renda opportuna una manifestazione inequivoca della volontà della persona, è integrativo e non sostitutivo del processo informativo. Il procedimento diagnostico e/o il trattamento terapeutico che possano comportare grave rischio per l’incolumità della persona, devono essere intrapresi solo in caso di estrema necessità e previa informazione sulle possibili conseguenze, cui deve far seguito una opportuna documentazione del consenso.
In ogni caso, in presenza di documentato rifiuto di persona maggiorenne capace di intendere e di volere, il medico deve desistere dai conseguenti atti diagnostici e/o curativi, non essendo consentito alcun trattamento medico contro la volontà della persona.
Quindi finché il paziente è lucido il medico non può intervenire in nessun modo neanche se fosse in pericolo la vita del paziente. Se poi, ad un certo momento, si ipotizzasse l’incapacità dello stato di intendere e volere il medico potrà intervenire visto lo stato di necessità (art. 54 c.p). Il medico potrebbe richiedere anche una consulenza psichiatrica che accerti la persa lucidità e che giustifichi l’intervento del medico.
Il Codice di Deontologia Medica disciplina all’articolo 51 anche la situazione del rifiuto consapevole di nutrirsi: quando una persona, sana di mente, rifiuta volontariamente e consapevolmente di nutrirsi, il medico ha il dovere di informarla sulle conseguenze che tale decisione può comportare sulle sue condizioni di salute. Se la persona è consapevole delle possibili conseguenze della propria decisione, il medico non deve assumere iniziative costrittive né collaborare a manovre coattive di nutrizione artificiale, ma deve continuare ad assisterla.
Se il paziente va in coma o perde la lucidità, anche in questo caso il medico potrà intervenire sulla base dello stato di necessità.

Esimenti del consenso
Sono esimenti del consenso:

  • Adempimento di un dovere imposto da una norma giuridica (ad esempio, i trattamenti sanitari obbligatori).
  • Ordine legittimo della Autorità pubblica (ad esempio, l’ispezione corporale [art. 310 c.p.]).
  • Stato di necessità (art. 54 c.p.).
    In questo caso il medico ha l’obbligo di intervenire per salvare l’incolumità di una persona onde non ricadere nel reato di lesione personale o, qualora dovesse sopraggiungere la morte, di omicidio. Lo stato di necessità conosce una sola deroga: l’esplicito dissenso del paziente.
    Nel caso del rifiuto del soggetto a sottoporsi a trattamento sanitario si consiglia di richiedere una “dichiarazione scritta che comprovi il rifiuto”; ciò è opportuno specie in pronto soccorso o in reparto, quando il soggetto rifiuti il ricovero o decida di dimettersi contro il parere dei sanitari.
  • Obbligo di prestare soccorso (art. 593 c.p.).

Forme di consenso

  • Consenso implicito: nei casi comuni della pratica corrente, quando il consenso si considera compreso o sottinteso nella semplice richiesta fiduciaria della visita medica da parte del paziente e nel rilascio della ricetta contenente le prescrizioni terapeutiche (tacito conferimento dell’incarico).
  • Consenso esplicito (o necessario): quando aumenta il rischio delle indagini cliniche e degli atti terapeutici. Il consenso ha un contenuto specifico in relazione al tipo di intervento, come nel caso di operazioni chirurgiche o tecniche diagnostiche più o meno invasive.
  • Consenso limitato (o specifico): quando l’intendimento del paziente è quello di essere sottoposto ad un determinato tipo di intervento (trasfusione del sangue, intervento chirurgico, ecc.) in base alla diagnosi formulata. Questo principio ha valore quando la diagnosi di malattia è indubbia e l’intervento è noto al paziente.
  • Consenso allargato: può trovare applicazione nel caso di interventi chirurgici che spesso presentano sorprese operatorie o situazioni patologiche non previste.
  • Consenso completo: è l’orientamento attuale della giurisprudenza di Cassazione, la quale ha stabilito che il paziente deve essere bene informato sui rischi di ciascuna fase dell’operazione chirurgica (dall’anestesia al risveglio). Non è sufficiente l’informazione di carattere generale perché il paziente deve essere messo nelle condizioni di decidere sull’opportunità di sottoporsi o meno ad un intervento, avendo fatto un’analisi dei vantaggi e dei rischi inerenti alle singole modalità e fasi della terapia.
  • Consenso obbligatorio: va dato per iscritto ed è necessario per le persone sottoposte a radiazioni ionizzanti, anche a scopo di ricerca scientifica clinica, previa informazione. Vale anche nei casi di trasfusioni del sangue, di emocomponenti o di emoderivati; nel trapianto di rene e parti di fegato da vivente; nell’interruzione volontaria di gravidanza e nelle sperimentazione farmacologica sull’uomo, nella fecondazione artificiale.

La legge italiana non richiede alcuna specifica modalità per la formalizzazione del consenso (tranne nei casi in cui è obbligatorio) per cui esso può essere espresso sia in forma verbale, sia scritta.

I contenuti dell’informazione riguardano:

  • Tipo di trattamento ed alternative allo stesso se sussistenti.
  • Finalità del trattamento.
  • Mezzi impiegati per la sua esecuzione.
  • Durata.
  • Specifiche competenze dell’operatore nel tipo di soluzione prospettata.
  • Adeguatezza della struttura (anche ai fini di prevenire o trattare eventuali complicanze) in cui si instaura il trattamento.
  • Rischi correlati al trattamento in sé nonché ad ogni passaggio terapeutico.
  • Possibilità di insuccesso.
  • Risultati effettivamente raggiungibili.

Articolo creato il 7 febbraio 2014.
Ultimo aggiornamento. vedi sotto il titolo.

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