Fratture scheletriche

Le fratture scheletriche sono lesioni contusive più spesso dovute a traumi di notevole energia lesiva (fratture traumatiche); tuttavia possono determinarsi anche a seguito di traumi di modesta entità (fratture patologiche o spontanee) qualora le ossa siano interessate da patologie in stato avanzato di evoluzione (osteoporosi, neoplasie ossee, ecc.).
In ambito medico legale spesso occorre dover risalire dall’analisi morfologica delle fratture al meccanismo ezio-patogenetico, al mezzo responsabile del loro determinismo fino alla ricostruzione degli eventi sottesi. Si tratta di indagini complesse in quanto non sempre lo stesso meccanismo lesivo è responsabile di fratture analoghe in soggetti diversi. Inoltre tale indagine è complicata dalla varia interferenza di nu­merose variabili, quali ad esempio

  • Intensità del trauma.
  • Struttura del mezzo utilizzato.
  • Forma del mezzo utilizzato.
  • Ampiezza della superficie impattante.
  • Resistenza ed elasticità offerta dalla superficie colpita.
  • Estensione dell’area interessata dal trauma.

Particolarmente interessanti in ambito medico-legale, per le possibili deduzioni ezio-patogenetiche che possono scaturire dalla loro analisi, sono le fratture craniche, della volta e della base.
Le fratture della volta cranica possono essere suddivise in:

  • Fratture depresse: ricorrono quando l’agente contundente presenta una superfi­cie di impatto piuttosto ridotta (ad esempio, testa di un martello) ed il colpo è vibrato con particolare violenza. Le fratture depresse possono essere penetranti se il col­po è inferto perpendicolarmente all’ovoide cranico con introflessione cranica di un tassello osseo demarcato; “a scalino” o “a terrazza” se il colpo attinge il cranio obliquamente e introflette solo una parte del tassello cranico; avvallate ad asola se il corpo contundente è allungato (mazze da baseball, bastone, ecc.).
  • Fratture lineari semplici: sono le fratture più frequenti potendosi verificare per numerosi eventi traumatici anche caratterizzati da modesta energia cinetica. So­no in genere diastasate nel punto di applicazione della forza, non sono avvallate e si irradiano sulle restanti porzioni craniche. Lo studio della direzione dell’ir­radiazione può fornire utili deduzioni sui meccanismi ezio-patogenetici e quindi sulla dinamica degli eventi sottesi.
  • Fratture circolari: si realizzano quando un mezzo contundente a larga superficie impatta con violenza contro la teca cranica, o viceversa (mattonata al capo, precipitazione con impatto al suolo sul cranio). Per tali situazioni si determinano fratture lineari a decorso circolare per il progressivo cedimento concentrico dell’ovoide della calotta cranica. Potranno così determinarsi fratture concentriche dette parallele, la più estrema delle quali sarà chiamata frattura equatoriale, e fratture meridianiche, irradiate a raggiera dal polo di impatto col mezzo lesivo. Il complesso indotto dalle fratture meridianiche e dalle fratture parallele, prende il nome di frattura a mappamondo (o frattura a tela di ragno).

L’entità dei complessi fratturativi cranici dipende da una serie di fattori: spessore del cuoio capelluto, spessore dei tavolati cranici, elasticità dell’osso nel punto di impat­to, età del soggetto, entità della sinostosi delle suture craniche, morfologia e peso del corpo contundente, energia utilizzata per vibrare il colpo, ovvero energia cinetica del capo al momento dell’impatto.
Alle lesioni fratturative craniche possono variamente associarsi lesioni contusive dei tessuti molli cutanei e del cuoio capelluto, emorragie leptomeningee, contusioni e lacerazioni del parenchima encefalico, emorragie profonde.
Comunque se ad un’estesa lesività cranica corrispondono lesioni encefaliche più o meno ampie, non sempre è vero il contrario, potendosi riscontrare lesioni encefali­che in assenza di lesioni fratturative craniche. Le ossa craniche resistono fino ad un appiattimento di 1,5-2 cm al massimo che, anche in assenza di fratture, determinano lesioni encefaliche.
In caso di traumatismi multipli dell’ovoide cranico, sequenziati nel tempo, lo stu­dio delle rime di frattura, la loro interazione e le reciproche intersezioni consentono di comprendere la dinamica e la successione degli eventi. Ad esempio, se le fratture lineari che si dipartono da lesioni craniche d’arma da fuoco, si arrestano su altre fratture lineari craniche indotte da lesioni contusive, ciò indica che queste sono state in­dotte prima di quelle secondarie allo sparo.

Le fratture della base cranica possono suddividersi in:

  • Fratture trasverse (o hinge fractures), che possono essere di:
    • I tipo: hanno decorso coronale e passano da una rocca petrosa alla controlaterale attraverso la sella turcica (sono le più frequenti).
    • II tipo: hanno decorso obliquo dalla regione frontale al punto diametralmente opposto passando dalla sella turcica.
    • III tipo: hanno decorso arcuato e passano da un lato all’altro del cranio senza interessare la sella turcica.

Sono dovute ad impatti cranici laterali di notevole intensità, in genere originano dal punto di applicazione della forza, ove appaiono maggiormente diastasate, anche se possono essere frutto indiretto di deformazione trasversale o longitudinale dell’o­voide cranico.

  • Fratture ad anello: sono fratture circolari che circondano ed includono il fora­me magno; solitamente attraversano il clivus, passano posteriormente e lungo la rocca petrosa attraverso la fossa cranica posteriore sino alla rocca petrosa con­trolaterale per ricongiungersi anteriormente. Possono essere indotte da un trau­ma della volta a livello del vertice e diretto in senso cranio-caudale ovvero nei casi di caduta sulle natiche da trasmissione di forze dirette in senso caudo-craniale.
  • Fratture da contraccolpo: si localizzano nella sede opposta alla sede di applicazione della forza e si associano spesso ad una lesione contusiva encefalica; sono dovute al movimento della massa encefalica ed interessano isolatamente strutture ossee lamellari (tetto delle orbite).

Le fratture del volto possono essere suddivise in 5 gruppi:

  • Dento-alveolari, prodotte per mezzo di una forza che agisce antero-posteriormente o lateralmente all’osso mascellare o mandibolare.
  • LeFort I: è una frattura trasversa che partendo dal sottosetto nasale, al di sotto della spina nasale anteriore, procede verso la fossa canina, raggiungendo la fes­sura pterigo-mascellare e le apofisi pterigoidee.
  • LeFort II: si diparte a livello del tratto inferiore delle ossa del naso, attraversa le apofisi montanti e si porta verso il margine inferiore dell’orbita, passando al di sotto dell’osso malare e raggiungendo la fessura pterigo-mascellare e le apofisi pterigoidee.
  • LeFort III: attraversa le ossa proprie del naso e la parte superiore dell’apofisi montante dei mascellari, procede nella parte interna dell’orbita sino alla por­zione posteriore della fessura sfeno-palatina, biforcandosi in una linea ascen­dente sull’apofisi orbitaria ed in una linea discendente che divide le apofisi pte­rigoidee.
  • Sagittali, hanno decorso sagittale lungo l’osso mascellare.

Le fratture delle estremità si dividono in:

  • Dirette, quando la lesione si manifesta a livello del punto di applicazione del trauma. Le fratture dirette si distinguono in:
    • Fratture focali: sono causate da un corpo contundente a piccola superficie che agisca, solitamente trasversalmente, contro un’area di piccole dimensioni (ad esempio, frattura isolata della tibia per impatto diretto di un mezzo contundente).
    • Crash fractures: sono causate da un corpo contundente che agisca su un’area di grandi dimensioni; le fratture sono spesso multiple e comminute.
  • Indirette, quando l’osso fratturato si trovi a distanza dalla sede di applicazione del trauma. Le fratture indirette si distinguono in:
    • Fratture da trazione: sono ad esempio quelle dovute ad una violenta contrazione delle masse muscolari (ad esempio, frattura della patella per contrazione del quadricipite).
    • Fratture angolate: l’osso si flette sino al punto di rottura; la superficie concava è compressa e la convessa è posta in trazione.
    • Fratture rotazionali: l’osso subisce una rotazione sul proprio asse producendo fratture spiroidi.
    • Fratture da compressione verticale: si produce una frattura obliqua delle ossa lunghe con monconi posti ad axim.
    • Fratture angolate e da compressione: la linea di frattura è curva con una componente obliqua dovuta alla compressione ed una trasversa dovuta alla angolazione.
    • Fratture miste: per la contemporanea presenza di diverse tipologie fratturative indotte da meccanismi diversi.

Articolo creato il 21 gennaio 2014.
Ultimo aggiornamento: vedi sotto il titolo.

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  • paolo

    Buongiorno, in seguito ad una frattura metafisaria della Tibia dx per un trauma da schiacciamento (moto caduta addosso) mi e’ stata ridotta la frattura con intervento di osteosintesi mininvasiva con placca a scivolamento e viti. Al controllo radiografico dopo 30gg dall’intervento si nota una diastasi di almeno 3/4 mm osservando la RX laterale, senza segni di calcificazione… Mi chiedo se sia tutto normale, cosa dovrei fare…? Aspettare facendo fkt come previsto dal protocollo o iniziare a preoccuparmi per la distanza eccessiva lasciata tra i monconi ..??? Ringraziando Vi saluto Paolo

    • Buongiorno!
      Mi dispiace ma non sono in grado di rispondere. D’altra parte è importante che sia l’ortopedico, valutata la radiografia, a decidere cosa sia meglio fare.
      Auguri di buona guarigione!