Trapianto di organi e tessuti

Il trapianto di organi e tessuti è una pratica con risvolti non solo clinici, ma anche etici e legali.

Prelievo da vivente
Dal punto di vista etico, non si pongono problemi nel vivente per gli organi e i tessuti rinnovabili, quali il sangue e il midollo osseo, pur dovendosi riaffermare la necessità del consenso del donatore e del ricevente; da sottolineare peraltro che mentre la donazione di sangue è scevra da rischi, questo non è per il midollo e al donatore dovrà essere ben rappresentata la possibilità di qualche danno connesso al traumatismo del prelievo.
Più complesso è il quadro del prelievo di organi non rinnovabili per i quali, a fronte della soluzione di gravi problemi per il ricevente (il trapianto di par­te di fegato è addirittura una pratica salvavita), si compromette l’integrità del dona­tore, esponendolo altresì ai rischi comunque presenti in un intervento demolitivo.
L’articolo 5 del Codice Civile sancisce che gli atti a disposizione del proprio corpo sono vietati quando cagionino una diminuzione permanente dell’integrità fisica; tale articolo, pertanto, non permetterebbe la donazione di organi. Altresì il Codice Penale non prevede nessuna norma volta a punire le lesioni dolose del consenziente (mentre è punito il reato di omicidio del consenziente). La validità dell’articolo 5 c.c. è stata via via “erosa” dal principio di libertà e dalla nozione di salute come benessere psico-fisico del soggetto, quindi anche nel vivente è possibile espiantare organi (come un rene) o parti di esso (come per il fegato) ma il tutto normato da precise leggi.

  • Legge 458/67: trapianto di rene tra persone viventi.
  • Legge 482/99: trapianto parziale di fegato tra persone viventi.
  • Legge 52/2001: istituisce il registro nazionale dei donatori di midollo osseo.
  • Ordinanza del Ministero della Salute del 30/12/2002: disciplina il prelievo delle cellule staminali da cordone ombelicale.

La donazione deve essere libera e gratuita; all’articolo 1 della legge 438 è stabilito che è consentita anzitutto ai genitori, ai figli, ai fratelli germani e non germani; lo stesso articolo allarga poi la possibilità della donazione anche ad altri parenti e a soggetti estranei all’ambito familiare quando non sia possibile la donazione da parte dei consanguinei più stretti per inidoneità o indisponibilità.
Il donatore deve essere maggiorenne, capace di intendere e di volere, consapevole delle conseguenze personali che la donazione comporta (Art. 2) e ovviamente consenziente; anche il ricevente deve essere consenziente, a meno che non ricorra lo stato di necessità (Art. 4).
La donazione presenta anche il carattere di assenza di efficacia vincolante: significa che fino all’ultimo istante prima dell’intervento, il donatore ha la facoltà di rifiutarsi ritirando il consenso già dato.
L’atto di donazione deve essere ricevuto dal Giudice Tutelare del luogo in cui risiede il donatore o ha sede l’Istituto autorizzato al trapianto; il giudice accerta “che il donatore si è determinato all’atto della donazione di un rene libera­mente e spontaneamente”, raccoglie le dichiarazioni scritte e, accertata l’esistenza del giudizio tecnico favorevole al prelievo e al trapianto, rilasciato da un collegio medico, entro tre giorni emette un decreto con cui concede il nulla osta, ovvero motiva il pro­prio rifiuto.Il prelievo e il trapianto devono avvenire presso strutture autorizzate dal Mini­stero della Sanità (Centri per i trapianti di organi, istituti universitari e ospedali ritenuti idonei anche per la ricerca scientifica, dotati di sanitari qualificati) (Art. 3).
Il direttore del centro dove avverrà il trapianto deve riunire il colle­gio medico formato dai suoi collaboratori e da un medico di fiducia del donatore e deve redigere un apposito verbale “attestante l’idoneità del donatore anche sotto l’a­spetto dell’istocompatibilità, nonché l’esistenza della indicazione clinica al trapianto nel paziente” da inviare al medico provinciale (ora responsabile del Servizio di Igie­ne) che lo trasmetterà entro 24 ore al giudice per il rilascio del nulla osta.
Molto importante per la tutela del donatore sarebbe la previsione dell’articolo 5, che dispone testualmente “per l’intervento chirurgico del prelievo del rene, il donato­re è ammesso a godere dei benefici previsti dalle leggi vigenti per i lavoratori autono­mi o subordinati in stato di infermità; è altresì assicurato contro i rischi immediati e futuri inerenti all’intervento operatorio e alla menomazione subita”. In realtà tale previsione non è stata posta in essere, e in caso di complicanze connesse alla dona­zione il donatore non gode di alcuna tutela.

Prelievo da cadavere
I dubbi e le perplessità suscitati dal prelievo di organi e tessuti nel vivente cadono nel caso di prelievo da cadavere: quando tecnicamente possibile, non si vede perché non si possa aiutare chi si trovi nelle necessità di ricevere un organo altrimenti desti­nato alla degradazione cadaverica. Si tratta di una tematica assai importante, opportunamente anch’essa normata per evitare abusi.
Anche il prelievo da cadavere è tutelato da opportune leggi:

  • Legge 91/99: regolamenta il prelievo di organi e tessuti da cadavere.
  • Legge 301/93. regolamenta i prelievi ed innesti di cornea.
  • Legge 578/93: concerne le norme per l’accertamento e la certificazione della morte.
  • Decreto Ministero della Sanità 582/94: regolamento recante le modalità per l’accertamento e la certificazione della morte.

Il prelievo di organi e tessuti da cadavere presuppone un rigoroso accertamento della morte, proprio perché si possa parlare di cadavere. Se questa condizione è sempre stata pacificamente accettata per le morti in cui si realizza la cessazione del­la attività cardiaca per un periodo tale da determinare la perdita irreversibile di tut­te le funzioni dell’encefalo (documentata con elettrocardiogramma per non meno di 20 minuti), così non è per le morti in cui il danno cerebrale non è accompa­gnato da arresto cardiaco e il soggetto sopravvive solo grazie alle pratiche rianima­torie.
Sono proprio questi ultimi i casi più importanti per il prelievo di organi da cadavere, posto che nei soggetti in cui si sia verificato l’arresto della circolazione per cessazione delle funzioni del cuore sono prelevabili pochi tessuti, tra i quali le cornee, e nessun organo salvavita.
Prima dell’emanazione della legge 578/1993 (Norme per l’accertamento e la certificazione della morte) era infatti in vigore un’impropria commistione tra accertamento della morte e prelievo di organi: l’accertamento della morte nel caso di soggetti sottoposti a pratiche rianimatorie poteva essere fatto solo a fini di prelievo, e questo po­neva i familiari, allora chiamati a esprimere un non-dissenso all’espianto, nella con­dizione di decidere se far effettuare o meno l’accertamento di morte.
La legge 578/1993 (il cui regolamento attuativo è stato recentemente semplificato con il D.M. 11 aprile 2008) ha reso obbligatorio procedere all’accertamento della morte quando si verifichi­no le condizioni previste, a prescindere dalla possibilità di un successivo espianto degli organi.
La normativa sui prelievi di organi e tessuti è stata poi rinnovata con la legge 91/1999: Disposizioni in materia di prelievi e di trapianti di organi e di tessuti.
Tale legge all’articolo 1 disciplina il prelievo di organi e tessuti da soggetti di cui sia stata accertata la morte con le procedure della legge 578/1993 e regolamenta le attività di prelievo e trapianto, e si precisa che le attività di trapianto costituiscono obiettivi del Servizio Sanitario Nazionale; viene altresì sottolineato un altro punto importante, e cioè che i criteri di accesso alle liste di atte­sa garantiscano la pari opportunità tra i cittadini.
L’articolo 2 precisa che deve essere garantita la massima informazione dei cittadi­ni (e dei medici) sul contenuto della legge.
All’articolo 6 è poi stabilito che i prelievi di organi e tessuti sono effettuati esclusivamente a scopo di trapianto terapeutico, venendosi così ad escludere trattamenti a fini puramente voluttuari.
L’articolo 3 detta obblighi ben precisi: anzitutto è stabilito che il prelievo può essere effettuato solo rispettando le norme dettate dalla legge; al comma 2 è poi precisato che medici delle strutture ove avvengono i prelievi devono informare il coniuge o convivente more uxorio o i figli maggiorenni o i genitori o il rappresentante legale della importanza dei trapianti. Al comma 3 è ribadito il divieto di prelievo di gonadi e encefalo. Per le gonadi la norma scaturisce dalla vo­lontà di evitare problemi inerenti lo stato civile di un eventuale concepito ed è in linea con il più recente divieto di fecondazione eterologa; per l’encefalo il divieto di trapianto (scaturito da fortissime pulsioni etiche) appare del tutto pleonastico, in quanto il prelievo avverrebbe in soggetti in cui la morte si è verificata per cessazione irreversi­bile di tutte le funzioni dell’encefalo, e quindi l’organo sarebbe del tutto inidoneo. Ta­le divieto, peraltro, pone sostanziali limiti ai tentativi di terapia di talune patologie de­generative (ad esempio, morbo di Parkinson) basati sull’impianto di parti di encefalo.
Infine è affermato il divieto di manipolazione genetica degli embrioni ai fini di trapianto.
Fondamentale è quanto disposto dall’articolo 4, in merito alla dichiarazione di volontà in ordine alla donazione: è stato infatti stabilito che ciascuno debba espri­mersi sul prelievo dei propri organi dopo la morte, ed è stato altresì affermato che la mancata espressione di un parere quando il soggetto sia stato interpellato sia inter­pretata come consenso (silenzio-assenso).
Dovrà essere anzitutto garantito, con apposite disposizioni di legge da emanare da parte del Ministero della Sanità, il diritto-dovere dei cittadini di esprimere il pro­prio parere sulla donazione di organi e tessuti dopo la morte (“sono tenuti a dichia­rare la propria volontà”), con l’informazione che la mancata dichiarazione di vo­lontà equivale al consenso alla donazione.
Per i minori di età la dichiarazione di volontà è fornita dai genitori esercenti la potestà; se non vi è accordo tra i due genitori non è possibile procedere alla manifestazione di disponibilità alla donazione. Non si possono fornire manifestazioni di volontà per i nascituri, per i soggetti non aventi la capacità di agire nonché per i mi­nori affidati o ricoverati presso istituti di assistenza.
Il prelievo di organi e di tessuti successivamente all’accertamento di morte è consentito:

  • Nel caso in cui dai dati inseriti nel sistema informativo dei trapianti di cui all’articolo 7 ovvero dai dati registrati sui documenti sanitari personali risulti che il soggetto stesso abbia espresso in vita dichiarazione di volontà favorevole al prelievo.
  • Qualora dai dati inseriti nel sistema informativo dei trapianti di cui all’articolo 7 risulti che il soggetto sia stato informato ai sensi del decreto del Ministro della Sa­nità di cui all’articolo 5, comma 1, e non abbia espresso alcuna volontà; in quest’ulti­mo caso il prelievo è consentito salvo che, entro il termine corrispondente al periodo di osservazione sia presentata una dichiarazione autografa di volontà contraria al prelievo del soggetto.
    Al comma 6 sono poi stabilite le sanzioni: il prelievo di organi e di tessuti effet­tuato al di fuori delle norme di legge è punito con la reclusione fino a due anni e con l’interdizione dall’esercizio della professione sanitaria fino a due anni.

I Centri per la conservazione dei tessuti sono previsti dall’articolo 15, mentre l’articolo 16 prevede che le strutture per i trapianti siano individuate dalle regioni tra le strutture accreditate.
All’articolo 18 è stabilito che i medici che effettuano i prelievi e quelli che effet­tuano i trapianti debbano essere diversi da quelli che accertano la morte e che deve essere garantito l’anonimato del donatore e del ricevente.
Un articolo assai importante è quello inerente l’esportazione e l’importazione di organi dall’estero: è previsto che possano essere effettuate solo a titolo gratuito, attraverso strutture autorizzate. Deve essere vietata l’esportazione verso stati che fan­no libero commercio, è altresì vietata l’importazione di organi da paesi in cui sia previsto il prelievo da cittadini condannati a morte.
All’articolo 22 sono previste le sanzioni per chi contravviene alla normativa; significativo è il fatto che le pene per il commercio di organi siano molto dure: reclusione da due a cinque anni e in caso di professionista sanitario la interdizione perpe­tua dalla libera professione.
All’articolo 27 si dispone l’abrogazione della precedente legge sui prelievi di orga­ni, e al comma 2 è affrontato il tema dei prelievi di cornea. La donazione delle cornee è gratuita. È consentito il prelievo delle cornee da cadavere quando si sia assunto l’assenso del coniuge non legalmente separato o in mancanza dei figli se di età non inferiore a 18 anni o, in man­canza di questi ultimi, dei genitori salvo che il soggetto deceduto non abbia in vita manifestato per iscritto il rifiuto alla donazione. Per gli interdetti e per i minorenni l’assenso è espresso dai rispettivi rappresentanti legali. Si tratta di una norma (pur­troppo tuttora in vigore) che va controcorrente rispetto al principio dell’espressione del parere da parte del soggetto (e infatti sarà opportunamente abrogata) e che pone ostacoli al prelievo quando non si riescano a reperire i familiari più prossimi.

Articolo creato l’8 febbraio 2014.
Ultimo aggiornamento: vedi sotto il titolo.

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